建立新型农村合作医疗制度,是党中央、国务院为提高农民健康水平，防止农民群众因病致贫、因病返贫，促进经济和社会持续健康发展的重大举措。
2003年4月丹江口市被省政府确定为全省首批新型农村合作医疗试点单位， 2006年增补房县、竹山县、竹溪县和郧西县4个扩大试点县，2007年确定郧县为扩大试点，加上茅箭区、张湾区和高新区3个自办单位。至此，全市以县市区为单位，实现了合作医疗全面覆盖，成为了全省合作医疗整体覆盖率最高的市州之一。在市委、市政府高度重视下，财政部门充分发挥部门职能,以加强基金管理为己任，以基金安全与效率最大化、农民得到实惠为目的积极开展工作。在逐步实施和完善新型农村合作医疗试点成效近四年的时间里，基本实现了开局良好，运行正常。最近我们对全市新型农村合作医疗试点进行了调查。
一、基本情况
2007年全市农业人口243.43万人（2006年统计年鉴），参加合作医疗2092128人，参合率85.95％，其中贫困户及五保户参合率均为100％。应筹集基金10333.37万元，其中中央财政4048.92万元，省财政3239.14万元，市财政67.67万元，地方财政877.45万元，个人筹资2100.19万元。(筹资标准为国家试点县市每个参合农民50元，其中中央财政负担20元、省级财政负担16元、县级财政负担4元，农民个人交纳10元。城区三个区筹资标准为30元，其中市、区两级政府各负担10元，农民个人交纳10元)。
2006年，全市应参合农业人口1820486人，参加合作医疗1526381人，参合率83.88%；共筹集资金 6783.82万元，其中中央财政补助2944.5万元，省财政补助 1619.48万元，市县区财政补助711.57 万元，农民个人缴纳1508.27万元，分别占总资金的43.33%、23.84%、10.26%、22.57%。参合农民就诊人次达341581人次，总体受益率23.03％。其中住院、门诊人次分别为66563人次、275018人次，住院率达到4.36％。共发生医疗费用13333.22万元，其中住院费用12566.5万元、门诊费用766.72万元、住院分娩127.7万元、体检115.06万元。补偿金额4849.03万元，其中住院补偿3987.09万元、门诊补偿621.6万元、住院分娩补偿14.49万元、体检及其他162.6万元，综合补偿率35.73％,其中住院补偿率31.75％。
二、试点经验
2003年4月丹江口市被省政府确定为全省首批新型农村合作医疗试点单位，试点实行“四个统一”，一是统一实行农民缴费由基层财政所征收管理机制；二是统一建立基金财政专户储存、封闭运行和直接支付的办法，形成了医疗机构、合作医疗经办机构、财政部门和农业银行四方互相监督的运行机制，减少了资金管理上的漏洞。三是统一基金监管模式。采取卫生部门经办、财政审核、基金财政专户管理的办法。财政部门的工作重点是加强两个财政社保专户的管理。有效地实施监督，从制度上制约了截留、挪用合作医疗基金的行为，确保了财政专户资金安全。四是统一整合多种社保资金，认真解决农村五保户、农村特困户等特困群体的医疗保障问题。
三、资金运行
（一）加强规范管理，管理模式逐步形成。新老试点县完善了制度，加强了培训，积极探索管理机制，初步建立起了一套较为有效的管理方法。大多数试点县市实现了机构、人员、经费三到位，乡镇合管办与卫生院脱钩，建立起了管办分离的工作体制。实行了以县统筹，严格执行“专户管理，封闭运行，专款专用，收支平衡、超支不补、节余转用、利息滚存”的原则，做到“财政管帐不管钱，银行管钱不用药，经办机构用钱不见钱”的基金运行机制。建立了以县市区为单位，县（市）乡两级审核，乡、县、市逐级转诊的定点医疗机构管理模式。公开招考、择优录用了一批合作医疗管理人员，建立了定期召开例会培训，年终集中考核的队伍管理模式。
（二）加强运行质量分析，不断提高工作水平。各地对新型农村合作医疗工作运行情况实行定期监测，防止出现基金流失、费用失控等问题。每月各乡镇合管办集中汇报一次本乡镇工作运行情况，对各定点医疗机构住院率、例均费用、总费用等指标进行统计，纵横比较分析，发现异常后，及时核实情况，查找原因，采取针对性措施。每季、每半年对各项运行指标集中分析评价一次，年终全面分析评价一次。通过定期监测分析，有效控制了各定点医疗机构工作质量，提高了新型农村合作医疗运行水平。
（三）加强农民受益，保持较高的补偿率。所有县市区均采用了对定点医疗机构签订协议书，明确规定了双方的权利与义务，从合理检查，合理用药，合理收费等方面做出了严格的要求和规定。各县市区与定点医疗机构协议了例均费用、补偿率等指标的标准，超目录用药、超例均费用均由定点医疗机构承担。各地还加大了审核处罚力度，丹江口市、房县、竹山县对每例住院病人病历进行审查，发现不合理用药，不符合住院指征的，费用一律由定点医疗机构承担。经过各级合作医疗经办机构的努力，全市定点医疗机构医疗费用增长速度减缓，竹山县县、乡级例均费用还出现了下降，全市住院平均补偿率达到31.75%，乡镇平均补偿率达到43.72%，均高于全省平均水平，丹江口市住院补偿率更在全省居第一位。
（四）加强门诊帐户管理，防止出现基金流失。由于门诊帐户量大、基金使用率不高，容易出现漏洞，造成基金流失,大多县市采取了建立台帐的方法管理门诊费用基金。丹江口市对所有参合农民门诊帐户全部核对一遍后，开始实行门诊家庭帐户电脑管理，以村为单位门诊基金出现负数时电脑不予核销，保证了门诊基金的安全。
（五）加强查处违纪违规问题，确保政策的严肃性。各地严格执行新型农村合作医疗的有关政策规定，一旦发现违纪违规现象，立即给予查处纠正。竹溪县由于县合管办工作人员到位稍晚的原因，少数乡镇卫生院管理一度出现管理混乱的问题，在县合管办人员确定后，迅速展开全面检查，查出新洲乡、中峰乡卫生院挂床10人次的违规事实后，当即对当事人和责任人进行行政处罚，对卫生院处以两倍罚款。丹江口市根据群众举报，对丁家营卫生院弄虚作假套取基金的现象给予了罚款，对当事人进行了行政处罚。郧西县政府发现县合管办超标准配备小轿车后，当即纠正了其错误行为。
四、取得的成效
一是农民参合由行政的组织动员到规范的自主缴纳的转变，群众对合作医疗的认可程度不断提高。合作医疗补偿机制的实施，使绝大部分农民享受到了合作医疗带来的好处。通过广泛的宣传，发动受益农民自我教育，让群众逐步认识到合作医疗是解决农民因病致贫、因病返贫问题，确保农民身体健康，致富奔小康的有力保证。使农民参加新型农村合作医疗的积极性普遍增强。
二是切实减轻了农民负担。通过对住院病人医疗费用的补偿，有效地缓解了农民医疗费用负担，尤其是对重病大病的补偿，农民减负效果非常明显。
三是财政职能得到了转变与加强。农村费税制度改革后，乡镇财政职能发生了很大的变化，管理职能弱化，但服务职能增强，征收农民参合基金、管理基金的合规使用，这就是为农民服务；再者，新农合基金虽有广大农民交费，但主要组成部分仍是国家财政补助投入，仍是政府性基金，财政部门的全面参与，是保证这一基金安全的前提与基础。
五、存在的问题
（一）管理体制需进一步健全。由于农村合作医疗属于农民自愿参与，参合对象变化较大，每年都需要对参合农民进行一次基础信息录入，持续时间在两个月左右，因此，在参合对象的管理上难免出现一些错误。同时目前新型农村合作医疗制度实行的是县办县管的管理体制，但机构设置和人员编制却是县乡分设，这样造成县级合作医疗管理机构工作人员少，管理措施难以到位，有部分县合管办对基层和定点医疗机构指导不够或指导不到位。少数县合管办对工作分析研究不够，看不到存在的问题，想不到解决问题的办法。丹江口市、房县乡镇合管办人员还没有落实编制，与乡镇卫生院没有完全脱钩。乡镇经办机构1-2人无法承担合作医疗基金征收、基金及定点医疗机构服务的监督管理任务，对合作医疗基金监管还存在漏洞。极少数定点医疗机构及其医护人员对合作医疗病人实施乱检查、滥用药、乱用高档治疗手段和滥收费行为，变相降低了农民从合作医疗中得到的实惠，损害了参合农民利益，也打击了农民参加农村合作医疗的积极性。
（二）部分定点医疗机构行为不规范。部分县市虽然与定点医疗机构签订了协议，但存在着协议内容不合理，违反协议以后处罚不到位的问题。有的定点医疗机构对新型农村合作医疗政策及核销办法没有完全掌握，医疗行为尚不规范。有的定点医疗机构仍然存在边缘性的违规行为，放宽住院指标造成小病大治，滥检查、大处方、延长住院日等仍有发生。如竹溪县、房县住院率已经超过5%的警戒水平，其中竹溪县乡镇卫生院住院人次增长149%；郧西县、武当山县级医疗机构例均费用增长过快，农民自负费用还大于参合前。全市定点医疗机构费用增长速度仍高于6%的全国平均增长水平，影响了新型农村合作医疗带给农民的利益。
（三）政策把握不够准确。有的属于管理者和医疗机构工作人员对新型农村合作医疗政策制度学习理解不深入，缺乏理性认识；有的存在认识上的偏差，对执行合作医疗政策的严肃性态度不坚决，对出发点和落脚点的认识比较模糊。有的地方和单位工作预见性差，发现实施方案保守，农民受益不够，也没有及时主动采取措施。有的县对乡镇卫生院住院率增长迅速的问题没有引起足够重视，特别是武当山特区没有及时避免基金透支问题。有的对当前新型农村合作医疗工作盲目乐观，对住院人次上升和医疗费用上涨的深层次问题没有充分的估计。
（四）筹资难度大，成本高。少数地方特别是山区农民居住在深山里的各个村落，不可能通过开设征收窗口的形式进行征收，还得通过翻山越岭进村入户上门征收，有的征收一户甚至需要2-3次上门服务，这样每年反复上门征收成本非常高，有的县4年来征收情况看，每征收1名参合农民的基金，成本在1.5元左右，全县每年参合农民约36万人，直接成本近60万元（不包括参与征收人员的工资），占整个农民缴费部分的17%。
六、对策及建议
（一）积极引导农民自愿出资参加农村合作医疗。正确理解和处理好农民自愿出资参加农村合作医疗，是推行新型农村合作医疗的基础性工作。农民参加新型农村合作医疗的意愿要靠社会方方面面去引导，要大力宣传农村合作医疗的重大意义，使广大农民了解发生在周围的因病致贫后参加农村合作医疗优越性的典型事例，使新型农村合作医疗制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，积极主动参加农村合作医疗；在实际工作中，既要大力做好宣传发动，又要辅以必要的行政动员，积极引导群众，转变思想观念，增加健康投入，但决不能以行政命令强制推行或搞简单化的“一刀切”。同时，通过宣传教育，转变单纯“受益”的观念，参加农村合作医疗不应一味地追求眼前利益，而应以长远利益和社会利益为重，暂时的“不受益”意识着长远的最大受益，使农村合作医疗参加者消除思想疑虑，不断强化风险共担意识。
（二）建立稳定的新型农村合作医疗筹资机制。为使新型农村合作医疗基金筹集科学化、规范化，应根据当地农村居民的医疗需求量，同时，结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，通过确定适宜的补偿比例，测算人均基金筹集标准；农村合作医疗基金的筹集，坚持“民办公助”的原则，建立“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资机制，以体现政府的责任意识，集体的参与意识和个人的费用意识。因此，各级政府要重视加大对农村合作医疗的投入比例，把以往重视对医疗服务供方的扶持逐步转变到加大对农民群众医疗服务利用需方的支持上，提高卫生服务的利用率，逐步使各级政府在财力允许的情况下，建立农村合作医疗专项资金制度。在集体扶持方面，在村级提留公益金中安排一定数额用于农村合作医疗；在乡镇集体经济较发达的地区，鼓励增加对农村合作医疗经费的支持水平，有条件的地方争取将乡村医生的报酬纳入集体经济分配范围，使乡村医生的收入与业务工作脱钩，以避免不规范医疗行为的发生。
（三）提高农村合作医疗筹资水平和保障能力。目前，合作医疗补助政策对富裕的农民没有吸引力，有的不在乎报销的这一部分费用，只会刺激他们的医疗消费。对贫困农民有吸引力却没有承受能力，因为个人负担的比例太高。据测算，如果人均住院基金达到80元，则农民住院平均报销比例就可以达到50%以上，这样对农民就会有足够的吸引力。从山区农民实际承受能力看，过多从农民手里收钱比较困难。目前城镇职工医疗保险个人缴费是基本工资的2%，如果按实际收入达不到1%。而贫困山区农民人均纯收入平均不到2000元，如果也按2%筹资，则人均个人缴费达到40元，显然对一些贫困人口而言不太实际。因此贫困山区农民个人缴费承受能力的上限在20元左右（人均纯收入的1%），但这部分钱不可能全部用于住院基金，否则仍会影响农民参合积极性。那么各级财政的补助资金至少要达到人均70元，这样财政的负担就会加重。建议国家和省级财政对合作医疗配套资金投入向贫困山区县倾斜，这样既解决了山区农民筹资问题，又减轻了地方财政压力。
（四）加强对定点医疗机构的监督管理和费用控制。建立健全农村合作医疗管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，规范农村合作医疗保险的运作，提高资金的使用效率；对医疗机构的医疗服务行为进行规范，控制医疗费用不合理的增长。一是对定点医疗机构实行例均费用总额控制。根据定点医疗机构级别、服务功能、地理位置不同，参照该定点医疗机构在实行合作医疗以前农民住院例均费用，在考虑物价上涨因素、实施合作医疗后住院病人结构的变化等因素后，分别确定不同医疗机构合作医疗住院病人例均费用最高限额标准，定期进行核算，例均费用超标的，由医疗机构负担。二是对定点医疗机构执行基本用药目录和基本耗材目录情况进行总额控制。规定医疗机构必须严格执行《合作医疗基本用药目录》和相关的《基本医用耗材和诊疗项目目录》，其中目录外的费用不得超过总费用的15%，超过部分，无论例均费用是否超标，均从合作医疗补助费用中扣除。三是对部分疾病实行定额补助和定额付费。对一些相对单纯的疾病，可以通过科学测算，确定最高收费限额标准，超过标准的，病人有权拒付相关费用。病人需要使用特殊检查、特殊药品和特殊治疗手段的，必须由病人、病人家属或者经治医生提出申请，病人或者家属签字认可后方可实施。没有签字认可的特殊检查、特殊用药和特殊治疗费用，从该医疗机构补助费用中扣除。四是定期检查，发现问题及时处理。每年按一定比例定期或不定期抽查住院病人，对发现不合理检查、不合理用药、不合理治疗和乱收费的，其相关费用按该单位半年合作医疗住院病人总数进行折算后，合作医疗住院病人补助比例从补助经费中扣除，有效控制合作医疗住院病人的费用。与此同时，纠风、财政、审计、物价等职能部门要加强对医疗机构收费行为的监管，坚决打击乱收费和非正常报销行为。
